Plano de saúde da Caixa deve custear sensor de glicose e insulinas de filha de empregada com diabetes tipo 1

TRT-GO entendeu que ausência do equipamento na lista da ANS não impede a cobertura quando o tratamento é essencial; Caixa poderá cobrar coparticipação e terá de pagar R$ 10 mil por danos morais

A 1ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 18ª Região (TRT-GO) manteve, por unanimidade, a obrigação de o Saúde Caixa, plano de saúde dos empregados da Caixa Econômica Federal, fornecer insulinas e um sensor de monitoramento contínuo de glicose a uma menina com diabetes tipo 1, filha de uma empregada do banco. O colegiado também confirmou a indenização de R$ 10 mil por danos morais e o ressarcimento de até R$ 16.974,97 em gastos comprovados da família com o tratamento. Ainda cabe recurso.

A criança foi diagnosticada com a doença aos 12 anos. O plano havia negado a cobertura do sensor e limitado o custeio das insulinas prescritas.

Lista da ANS não é limite absoluto

A Caixa argumentou que o Saúde Caixa tem regras próprias, previstas em regulamento interno e em acordo coletivo, que excluem materiais para medição de glicose. Sustentou ainda que o sensor não está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que medicamentos e equipamentos de uso domiciliar não precisam ser cobertos.

A relatora, desembargadora Rosa Nair Reis, rejeitou os argumentos com base nas provas médicas, especialmente o laudo pericial. Segundo a perícia, o sensor acompanha continuamente os níveis de glicose, emite alertas sobre variações perigosas e permite que os pais monitorem os resultados a distância. O método tradicional, com pequenas perfurações no dedo, não oferece a mesma proteção, sobretudo durante a noite.

Para a Turma, a ausência do equipamento na lista da ANS não impede a cobertura quando há prescrição médica fundamentada, comprovação científica de eficácia e falta de alternativa equivalente. O colegiado entendeu também que regras internas do plano e acordos coletivos não podem barrar o acesso a um tratamento indispensável.

“O direito à saúde, quando diretamente relacionado à preservação da vida, da integridade física e da própria continuidade de tratamento indispensável, integra o núcleo essencial dos direitos fundamentais da pessoa humana e, nessa dimensão, reveste-se de indisponibilidade”, afirmou a relatora.

Coparticipação mantida

A Caixa obteve uma vitória parcial. A Turma decidiu que o plano pode aplicar as regras de coparticipação previstas no regulamento, ou seja, cobrar da beneficiária uma parte dos custos, respeitando percentuais, limites e isenções, desde que a cobrança não inviabilize o acesso ao tratamento.

“A ilicitude reconhecida nestes autos reside na negativa da cobertura e não na própria existência do regime de coparticipação”, explicou a desembargadora. Segundo ela, a decisão não pode dar à menina condições de custeio mais vantajosas do que as dos demais beneficiários.

Para manter a indenização por danos morais, o colegiado considerou que a negativa indevida colocou em risco a saúde da criança e foi além de um simples descumprimento de contrato.

Por que o caso está na Justiça do Trabalho

A ação foi proposta inicialmente na Justiça estadual, mas enviada à Justiça do Trabalho porque o Saúde Caixa é um benefício vinculado ao emprego da mãe. A transferência seguiu entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual cabe à Justiça do Trabalho julgar ações sobre planos de autogestão operados pela própria empregadora, inclusive quando movidas por dependentes dos empregados.

Na primeira instância, a juíza Narayana Hannas, da 11ª Vara do Trabalho de Goiânia, havia determinado o custeio integral dos medicamentos e do sensor, conforme a prescrição médica.

Processo nº 0001282-43.2025.5.18.0011